pusat informasi jaminan kesehatan indonesia
Username dan password tidak cocok
Email sudah terdaftar
* Untuk User Dokter
** Untuk User Faskes
*** Untuk User Peneliti

Anda tidak berhak masuk ke subforum ini

PUSAT INFORMASI JKN

Informasi program Jaminan Kesehatan terlengkap bagi Warga Negara Indonesia dan Expatriat yang bekerja di Indonesia.

Pusat Informasi JKN > Mekanisme Penyelenggaraan

Penyelenggaraan Program JKN mengintegrasikan fungsi pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan dan fungsi penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan. Ilustrasi mekanisme penyelenggaraan JKN diuraikan di bawah ini:

FUNGSI PEMBIAYAAN

Fungsi pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan dalam Program JKN dilaksanakan oleh Peserta, BPJS Kesehatan, dan Pemerintah.  Fungsi pembiayaan mencakup pendaftaran dan pembayaran iuran, pengumpulan iuran, penggabungan seluruh iuran di BPJS Kesehatan, dan pengelolaan dana yang terkumpul untuk pembelian dan pembayaran Fasilitas Kesehatan, pencadangan dana, serta pengembangan aset dan investasi.

BPJS Kesehatan secara aktif mengumpulkan iuran dari Peserta (collecting) kemudian menggabungkan seluruh iuran Peserta (pooling) dan mengelolanya (purchasing and investing) dengan cermat, hati-hati, transparan, efisien dan efektif untuk sebesar-besarnya kepentingan perlindungan kesehatan Peserta.

PENGUMPULAN IURAN DAN PEMUSATAN DANA

Program JKN mewajibkan seluruh penduduk untuk mendaftar menjadi Peserta JKN dan membayar iuran berkala sepanjang tahun kepada badan penyelenggara yang bernama BPJS Kesehatan.  Kepesertaan wajib dan besaran iuran diatur dalam peraturan perundangan jaminan sosial, yaitu UU SJSN dan peraturan pelaksanaannya, antara lain PerPres JK. 

BPJS Kesehatan wajib menerima pendaftaran penduduk tanpa kecuali, dan ia tidak diperbolehkan bersikap diskriminatif.  BPJS Kesehatan wajib pula menerima pendaftaran orang miskin dan tidak mampu.  BPJS Kesehatan menerbitkan identitas tunggal untuk setiap penduduk dan mengelola data kepesertaan peserta sepanjang usia Peserta. 

Khusus untuk penduduk miskin dan tidak mampu, Pemerintah mengambil alih kewajiban mendaftarkan, mengiur dan membayarkan iuran JKN yang menjadi beban orang miskin dan tidak mampu kepada BPJS Kesehatan.  Sumber dana subsidi ini berasal dari pendapatan negara, yang salah satu di antaranya bersumber dari pajak penghasilan penduduk mampu.

Dengan cara ini, Program JKN mewajibkan penduduk untuk mengalihkan risiko finansial yang akan terjadi akibat sakit kepada BPJS Kesehatan sepanjang mereka terdaftar sebagai Peserta dan memenuhi kewajiban membayar iuran.

Bagi pekerja yang menerima upah, besaran iuran dihitung berdasarkan besaran pendapatan dan tidak tergantung pada risiko sakit seseorang.  Peserta yang berpendapatan tinggi akan membayar lebih besar daripada mereka yang berpendapatan rendah.  Peserta yang sakit akan memanfaatkan pelayanan yang lebih banyak daripada mereka yang sehat, tanpa dibebani kewajiban membayar iuran lebih besar. 

Bagi pekerja yang tidak menerima upah, terdapat tiga pilihan besaran iuran sesuai dengan kelas perawatan di rumah sakit.  Para pekerja ini bebas memilih besaran iuran JKN.  Ketentuan ini bersifat transisional.  Di masa yang akan datang, besaran iuran kelompok pekerja ini akan dihitung sesuai dengan besaran pendapatan dan ruang perawatan rumah sakit akan diberlakukan sama bagi seluruh Peserta.

Besaran iuran wajib yang sesuai dengan besaran pendapatan dan tidak dipengaruhi oleh risiko sakit, menciptakan redistribusi pendapatan dari mereka yang berpendapatan tinggi kepada mereka yang berpendapatan rendah, serta dari mereka yang sehat kepada mereka yang sakit. Dengan ketentuan iuran tersebut, tercipta gotong-royong di antara Peserta JKN, yang merupakan salah satu prinsip utama SJSN dan JKN. 

BPJS Kesehatan bertanggung jawab atas ketersediaan dana JKN, sehingga UU SJSN memberi kewenangan kepada BPJS Kesehatan untuk menegakkan kepatuhan Peserta supaya mereka membayar iuran dengan tepat jumlah dan tepat waktu.  BPJS Kesehatan berwewenang untuk:

  1. menagih pembayaran iuran
  2. melakukan pengawasan dan pemeriksaan
  3. mengenakan sanksi administratif kepada Pekerja atau Pemberi Kerja yang lalai
  4. melaporkan Pemberi Kerja yang lalai kepada instansi yang berwewenang

Selanjutnya, BPJS Kesehatan mengelola seluruh pendapatan iuran yang terkumpul dari Peserta dan Pemerintah serta sumber lainnya untuk membeli dan membayar pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN.  BPJS Kesehatan berhak mendapatkan dana operasional dari iuran yang dikumpulkan untuk pengelolaan dana JKN. 

Untuk keberlangsungan progam JKN dalam jangka panjang, BPJS Kesehatan mencadangkan, menginvestasikan, dan mengembangkan sebagian dana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan SJSN. Pemerintah dapat melakukan tindakan-tindakan penyehatan keuangan BPJS Kesehatan bila terjadi ancaman terhadap kesinambungan penyelenggaraan program JKN.

PEMBELIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN PENGELOLAAN ASET

BPJS Kesehatan membeli pelayanan kesehatan secara aktif, tidak sekedar mengganti kuitansi belanja pengobatan Peserta.  Artinya, BPJS Kesehatan merencanakan kebutuhan belanja kesehatan seluruh Peserta per tahun sesuai dengan asumsi risiko, menegosiasikan tarif pelayanan di suatu wilayah dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan, membayar fasilitas kesehatan sesuai kinerja, dan menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.

BPJS Kesehatan membayar Fasilitas Kesehatan dengan prinsip berbagi risiko finansial dengan Fasilitas Kesehatan secara prospektif. BPJS Kesehatan membayar Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di muka untuk satu populasi Peserta yang terdaftar, yang dikenal dengan pembayaran model kapitasi. Sedangkan untuk Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar tagihan dengan mengacu pada tarif INA-CBGs. Kementerian Kesehatan menetapkan besaran tertinggi kapitasi dan tarif INS-CBGs. Untuk kasus-kasus yang belum dapat dibayar dengan kedua model pembayaran tersebut, BPJS Kesehatan diberi kewenangan untuk membayar Fasilitas Kesehatan dengan mekanisme lain.

FUNGSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Fungsi penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN dilaksanakan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, serta Pemerintah.  Fungsi ini mencakup seleksi fasilitas kesehatan, penyediaan jaringan fasilitas kesehatan, pemberian pelayanan kesehatan secara terstandarisasi, terstruktur, berjenjang, dan terintegrasi.

PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab untuk menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan dan membuka peluang kepada pihak swasta untuk membangun fasilitas kesehatan swasta.  Pemerintah menetapkan regulasi-regulasi yang mengatur standar infrastruktur pelayanan kesehatan, standar pelayanan kesehatan, standar tenaga kesehatan, tarif pelayanan, daftar sediaan obat dan tarif obat, serta standar dan tarif alat medis.  Selanjutnya, regulasi-regulasi tersebut menjadi dasar hukum bagi kontrak kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan untuk pemberian pelayanan kepada Peserta. Di masa transisi, BPJS Kesehatan memberlakukan standar dan kriteria seleksi secara bertahap.

BPJS Kesehatan membangun jaringan Fasilitas Kesehatan yang akan bekerja sama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan.  Untuk menjamin ketersediaan dan kualitas pelayanan kesehatan bagi Peserta, BPJS menetapkan kriteria seleksi Fasilitas Kesehatan dan menyeleksi Fasilitas Kesehatan yang layak untuk bekerjasama.

Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah yang memenuhi persyaratan diwajibkan untuk bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.  Sedangkan Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.  Tidak ada paksaan bagi Fasilitas Kesehatan milik swasta yang telah memenuhi persyaratan untuk menjadi mitra BPJS Kesehatan.  Fasilitas Kesehatan milik swasta memiliki ruang untuk mempertimbangkan kelayakan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan diselenggarakan secara terstruktur, berjenjang, dan terintegrasi.  Hirarki pelayanan kesehatan terdiri dari pelayanan kesehatan non spesialistik di fasilitas kesehatan tingkat pertama, kemudian berjenjang ke pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

Setiap Peserta JKN terdaftar di satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, yaitu di Klinik atau Puskesmas. Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan komprehensif yang mencakup pelayanan peningkatan kesehatan (promotif), pelayanan pencegahan sakit (preventif), serta pelayanan penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) oleh dokter keluarga dan dokter gigi untuk kasus-kasus non spesialistik. 

Selanjutnya, bila terdapat indikasi medis untuk penanganan spesialistik atau subspesialistik, Dokter atau Dokter Gigi akan merujuk Peserta untuk ditangani di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan, yaitu di Rumah Sakit.  Setelah penanganan di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjut selesai, Peserta akan dirujuk kembali ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.  Tatacara pelayanan kesehatan yang terstruktur, berjenjang dan terintegrasi tersebut bertujuan untuk memberikan kesinambungan pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN secara efisien dan efektif.

BPJS Kesehatan memantau dan memelihara jaringan fasilitas kesehatan dengan cara memonitor dan mengevaluasi implementasi perjanjian kerjasama/kontrak, melaksanakan kajian pemanfaatan pelayanan (utilization review), melakukan seleksi ulang saat perpanjangan kontrak (recredentialing).


Print this page

Pengutipan sebagian atau seluruhnya dengan menyebutkan judul, tanggal, dan sumber

Pusat Informasi JKN > Mekanisme Penyelenggaraan

http://jkn.jamsosindonesia.com/jkn/detail/mekanisme-penyelenggaraan

Copyright © 2019 Jamkesindonesia.